近期，经县人民政府同意，县人民政府办公室印发了《关于切实加强医疗保障基金使用监督管理的通知》（蓬安府办发〔2024〕24号（以下简称《通知》）。现将有关内容解读如下：

一、起草背景

党中央、国务院高度重视医保基金安全问题，习近平总书记多次指示批示，要求加强医保基金监管。2020年6月和2023年5月，国务院办公厅先后印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），要求加快推进医保基金监管制度体系改革，全面建立医保基金常态化监管机制。

为深入贯彻习近平总书记系列指示批示精神，落实党中央、国务院和省、市、县相关决策部署，2020年以来，县医保联合县卫生健康、县市场监管等相关部门先后开展了医疗保障行业领域系统治理、打击“三假”（假病人、假病历、假票据）欺诈骗保专项整治、特殊群体住院专项治理等，重点处理了一批定点医疗机构违规问题，并围绕经办内控、部门协同、问题线索移送等方面，着力建章立制，进一步筑实监管防线。在此基础上，县医疗保障局全面总结，深入分析，牵头起草了该项《通知》。

二、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持党委领导、政府负责、社会共治相结合，坚持行政监管与协议监管相结合，坚持专项行动与长效机制建设相结合，惩防并举、强本固基，加快构建权责清晰、协同发力、系统集成、规范高效的医保基金使用常态化监管体系。

三、主要内容

《通知》从强化责任落实、严格监督管理、健全监管机制、加强组织保障等方面明确了相关举措与要求。

（一）强化责任落实。明确定点医药机构使用基金主体责任、基层政府属地监管责任和医保部门监管主体责任、相关部门综合监管责任。

（二）严格监督管理。做实协议监管，强化定点准入管理，强化费用审核稽核工作。做实重点监管，建立低保、特困人员等特殊人群就医备案制度，强化定点医药机构相关人员医保支付资格管理，加强定点医疗机构重点科室的监管。做实专项整治，医保、公安、卫生健康等部门协调联动，常态化开展专项整治行动。做实社会监管，完善举报投诉机制，健全社会监督员等制度，落实举报奖励制度。做实信用监管，开展医保经办机构、定点医药机构和参保人的信用评价，强化信用评价结果运用。

（三）健全监管机制。实行医保违法违规问题清单管理制度，督促医保定点医药机构对照清单及时开展自查自纠，整改规范相关医药服务行为。完善部门信息共享机制和部门协同工作机制，建立异地协同监管机制。依托全国统一的医保信息平台，综合运用智能监管等子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态监管。建立风险研判机制，坚持对医保基金使用情况每月一研判、每月一预警、每月一通报，对问题突出、行为异常的定点医药机构负责人，及时约谈提醒。创新事前防范机制。探索“人防”措施，构建基金监管网格化体系，实现县、乡、村三级网格基金监管全覆盖；创新“物防”措施，对全县医保定点医药机构规范安装高清视频监控，实时监管医药机构医保服务行为。

（四）加强组织保障。各级各相关部门要高度重视医保基金监管工作，明确任务、落实专人、压实责任，确保医保基金监管工作有力有效推进。完善机构建设，加强监管资源配置。强化责任追究，建立医保基金监管责任倒查制度，探索建立基金监管工作容错纠错制度，释放监管工作压力。加强宣传教育，强化舆论引导，持续增强人民群众对医保基金安全稳定运行的信心。