蓬安府办发〔2024〕24号

蓬安县人民政府办公室

关于切实加强医疗保障基金使用监督管理的

通   知

各乡镇人民政府（街道办事处），县级相关部门：

为认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障基金监督管理工作的重要指示批示精神和国、省、市有关决策部署，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和省、市、县有关文件精神，经县人民政府同意，现就加强医疗保障基金使用监督管理有关事宜通知如下：

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持“党委领导、政府负责、社会共治”工作思路，采取协议管理与行政监督相结合、常态监管与专项治理相结合、防范规范与打击震慑相结合，惩防并举、标本兼治，加快构建权责清晰、协同发力、系统集成、规范高效的医保基金使用常态化监管体系，确保医保基金安全平稳高效运行，推动全县医疗保障事业高质量发展。

二、工作举措

（一）强化责任落实

1.压实定点医药机构使用基金主体责任

各定点医药机构要建立健全医保服务、财务管理、内部审计、系统安全等内部管理机制，按要求与医保系统全面对接，全面、准确、及时上传相关数据，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作，切实加强医保工作规范管理。要定期开展医保政策业务培训，认真组织医保违法违规行为自查自纠，及时发现整改相关问题，全面规范医疗服务行为。要主动接受医保监管和社会监督，全面配合医保基金使用相关检查工作。

2.压实基层政府属地管理责任

各乡镇政府（街道办）要切实履行本行政区域的医保基金监管责任，统筹区域内相关资源，充分发挥基层医保基金专（兼）职监（协）管员作用，严格落实将医保基金监管纳入辖区政府综合监管体系职责。积极开展医保法治宣传并协助县医疗保障局加强对辖区内定点乡镇卫生院（村卫生室）、定点诊所、定点药店开展的常态化基金监管。积极引导特困供养人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象等困难群众实施“就近就医，分级诊疗”，原则上困难群众应在属地基层公立定点医疗机构就近（就急）就医。

3.压实医保部门基金监管主体责任

县医疗保障局要承担医保基金监管主体责任，全面监督检查纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医保领域违法违规行为，加强对医保经办机构履职行为监督，促进医保经办机构业务规范。县医疗保障服务中心承担日常审核检查责任，包括医药机构的医保定点管理、医保协议签订及考核等工作，审核、稽查所支付的医保费用，按照医保协议约定及时预警并处理医保定点医药机构违约行为。

4.压实部门综合监管责任

县财政局负责按时足额划转医保财政补助资金及其他应拨付资金，加强对资金使用情况的监督检查和绩效评估，落实日常监管执法的经费保障。

县发改局负责协同县医疗保障局推进医疗保障领域信用体系建设，协助建立医保信用分级分类监管机制。

县卫健局负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构的诊疗行为、医疗救治秩序，督促医疗机构落实困难群众就医优惠政策，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员处理情况进行后续处理，探索将医保记分与医师定期考核和专业技术职称晋升挂钩。

县市监局负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师执业活动监督检查和药品质量监管，依法依规查处价格违法行为，严厉查处药店执业药师不在岗销售处方药等违规行为。

县审计局负责加强医保基金相关政策措施落实情况的审计监督，发现重大违纪违法问题及时移送相关部门查处。

县民政局负责特困人员、孤儿、低保对象等困难群众的认定和协同管理，负责动态更新特困人员、孤儿、低保对象等困难群众信息库，并及时与县医疗保障局共享信息，协同县医疗保障局健全困难群众就医属地备案制度，并配合做好困难群众就医监管。

县公安局负责依法查处打击各类医保基金使用违法犯罪行为，协助维护医院的正常秩序。

县农业农村局负责防止返贫监测对象人员认定和管理，动态更新防止返贫监测户困难群众信息库，并与县医保部门共享信息。

其他有关部门按照职责做好相关工作。

对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，全面落实监管责任。

（二）严格监督管理

1.强化协议监管

完善定点医药机构准入退出机制，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，严格定点准入，实行动态管理。强化医保费用审核稽核工作，建立规范的初审、复审、终审三级审核机制，审核岗位实行不相容管理；充分依托大数据分析等手段，对定点医药机构申报费用进行100%全覆盖初审，初审发现的疑似违规费用通过调阅病历、现场核查等方式进行核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审，其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。加强定点医药机构协议执行监管，通过抽查、现场检查等方式，督促定点医药机构规范基金使用行为。

2.强化重点监管

一是加强特殊人群就医管理。一方面，加强困难群众就医管理。根据《南充市医疗保障局、南充市公安局、南充市卫生健康委员会、南充市民政局、南充市财政局、南充市农业农村局关于加强困难群众就医服务保障监管工作的通知》（南医保〔2024〕69号）要求，定点医疗机构不得无故推诿、拖延或拒绝收治困难群众，对特困供养人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员等困难群众实行“就医备案”制度，凡是困难群众人员住院，定点医疗机构需在入院48小时内（节假日顺延）向县医保部门进行信息报备，将《蓬安县城乡困难群众住院信息备案表》（见附件1）加盖公章后经扫描或拍照向县医保部门备案（备案链接：https://gn73qy.fanqier1.cn/f/3yk6lqdf）。要严格落实特困供养人员按规定程序分级转诊就医制度：分散特困供养人员原则上应在属地、发病地乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心就医；集中特困供养人员原则上应在供养机构所在地乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心就医；失能特困供养人员护理经费拨付到定点医疗机构的，该定点医疗机构可作为其住院首诊接诊医院（定点医疗机构应提交由民政部门签字确认的经费拨付名册），如因诊疗条件有限、病情严重等原因无法诊疗的，由首诊定点医疗机构填报《蓬安县城乡特困供养人员转诊单》（见附件2）按程序转诊，转诊接收定点医疗机构凭基层定点医疗机构或下级定点医疗机构出具的《蓬安县城乡特困供养人员转诊单》方可办理入院，同时在入院48小时内（节假日顺延）向县医保部门进行信息报备（备案链接：https://gn73qy.fanqier1.cn/f/3yk6lqdf）。另一方面，加强医院内部职工在本院住院管理。严格落实《蓬安县医疗保障局关于进一步规范医院参保职工在本院住院治疗的通知》（蓬医保〔2021〕35号），明确程序标准，将《定点医疗机构参保职工在本院住院治疗备案表》（附件3）盖章扫描后在入院48小时内（节假日顺延）报县医保部门备案（备案链接：https://gn73qy.fanqier1.cn/f/3yk6lqdf），规范本院职工就医管理。定点医疗机构擅自接收无转诊转院手续的城乡特困供养人员住院或未按规定对特殊群体住院进行报备的，县医保部门可拒付全部医保支付费用，已支付的将予以追回。县医保部门对特殊群体高频次住院、异常住院等现象进行全程跟踪，对涉嫌违法违规的进行重点查处。

二是加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理。根据《国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，从2025年开始，将医保基金使用监管落实到人、处理到人。县医保部门根据行为性质和负有责任程度等对定点医药机构相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，将暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

三是加强定点医疗机构重点科室的监督管理。加强对精神专科、血液透析、医学影像、康复理疗、外科手术等重点科室的监督检查，结合定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，定期组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金，严厉打击串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费、超范围执业及虚构医疗服务项目等违法违规行为。

3.强化专项整治

认真落实上级统一安排部署的专项行动，充分发挥部门综合监管合力，组织医保、卫健、民政、市监、公安等部门，针对社会反映强烈、行业突出、上级反馈等问题集中开展专项整治，每年开展部门联合整治行动不少于1次。聚焦重点线索、重点科室、重点环节等涉及相关医药服务行为和医药费用的典型问题，全面系统梳理医保基金使用安全隐患，严厉打击虚构医疗服务、虚假住院等欺诈骗保行为，及时查处违法违规行为。

4.强化社会监管

进一步完善举报投诉机制，畅通举报投诉渠道，健全医保基金社会监督员、“吹哨人”、内部举报人制度，规范处置流程，严格核查处理，不断提高举报投诉案件办理质量。全面落实举报奖励制度，及时足额兑现奖励资金，充分调动全民参与医保基金使用监督积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑，营造全社会共同关心、共同支持、共同参与医保基金监管的社会氛围。

5.强化信用监管

围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等，开展医保经办机构、定点医药机构和参保人的信用评价。强化信用评价结果运用，依法依规实施跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和行业自律建设，建立行业自律公约，促进行业规范和自我约束。

（三）健全监管机制

1.建立清单管理机制。建立医保违法违规问题清单管理制度，定期发布国省市医保部门制定的违法违规使用医保基金典型问题清单和县医保部门日常检查发现的典型性、顽固性、苗头性问题所形成的问题清单，督促医保定点医药机构对照清单及时开展自查自纠，举一反三，整改规范相关医药服务行为。

2.完善协同监管机制。充分发挥打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度优势，强化信息共享、工作联动、案件联办，形成打击欺诈骗保工作合力。完善部门协同工作机制，坚持线索案件查办协同，联动开展重大行动、查处重大案件，推进医保、卫健、市监等部门线索互移、标准互认、结果互通，强化震慑效应。强化行刑衔接，进一步完善行政执法和刑事司法事前、事中、事后有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为；深化行纪衔接，对涉嫌违规违纪的问题线索，及时移送纪检监察机关，进行问责追究；创新行审衔接，加强医保、审计工作对接衔接，针对审计发现问题，督促医疗机构举一反三、限期整改，实现基金监管从“抓现行、重处罚”向“重防范、促规范”转变。建立异地协同监管机制，落实就医地和参保地监管责任，将异地就医费用纳入就医地日常医疗费用审核稽核的重点内容；探索建立跨区域医保基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等机制，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。

3.健全智能监管机制。依托全国统一的医保信息平台，综合运用智能监管、宏观决策大数据应用、信用评价管理等子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态监管。完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。充分发挥大数据手段对医保基金使用违法违规行为的发现和锁定能力，为现场检查执法和精准打击提供数据支撑、信息预警。

4.建立风险研判机制。坚持对医保基金使用情况每月一研判、每月一预警、每月一通报，充分发挥智能审核、日常稽核、大数据分析作用，及时发现定点医药机构违法违规使用医保基金行为，对问题突出、行为异常的定点医药机构负责人，及时约谈提醒，督促限期整改，确保医保基金使用风险早发现、早预警、早处置。

5.创新事前防范机制。探索“人防”措施，构建基金监管网格化体系，将全县医保定点医药机构按照地域划分为5个网格区块，抽调医保、市监、卫健、乡镇（街道）具备行政执法资质的人员组成网格化监督检查小组，实行分片包干负责，通过定员、定格、定责，确保医保监督触角延伸到一线，实现县、乡、村三级网格基金监管全覆盖。创新“物防”措施。对全县医保定点医药机构规范安装高清视频监控，将视频监控接入综合监管平台，明确专人负责，实时监管医药机构医保服务行为，及时核实处理违法违规问题，不断提升定点医药机构医保服务能力。

三、工作要求

（一）强化组织领导。各级各相关部门要高度重视医保基金监管工作，切实把维护基金安全作为医药领域全面从严治党的重要抓手，加强组织领导，明确任务、落实专人、压实责任，确保医保基金监管工作有力有效推进。要定期通报工作开展情况，及时研究解决工作中存在困难和重大问题，确保全县医保基金监管到位、安全平稳运行。

（二）强化服务保障。要综合考虑医保基金收支规模、服务对象等因素，根据医保经办和基金监管岗位设置需求，保障经办服务和基金监管的人员需求。要加强资源配置，保障医保基金监管执法经费，充实完善执法装备。要大力开展监管队伍培训，加强队伍政治建设、能力建设和作风建设，促进监管队伍专业化发展。

（三）强化宣传教育。扎实开展医保基金监管集中宣传月活动，聚焦打击欺诈骗保等主题，深入开展医保基金安全法治宣传，持续增强全社会医保基金安全风险防范意识。充分利用网络媒体等媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读，强化舆论引导，积极回应社会关切，持续增强人民群众对医保基金安全稳定运行信心。

（四）强化责任追究。建立医保基金监管责任倒查制度，对失职渎职导致重大风险和严重后果，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃责任追究。建立基金监管工作容错纠错制度，探索建立责任追究与尽职免责事项清单，细化追责免责情形，释放监管工作压力，激励监管队伍轻装上阵、担当作为。

附件：1.蓬安县城乡困难群众住院信息备案表

2.蓬安县城乡特困供养人员转诊单

          3.定点医疗机构参保职工在本院住院治疗备案表

蓬安县人民政府办公室      

2024年12月5日        

附件1

蓬安县城乡困难群众住院信息备案表

附件2            

蓬安县城乡特困供养人员转诊单

附件3

定点医疗机构参保职工在本院住院治疗备案表