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一、城乡融合服务医保工程

1.推进城乡医保服务站点建设

1.持续推进“一厅两线三级多点”医保经办服务网络建设，基本建成覆盖城乡的医保服务体系。

县医保局、县行政审批局、各乡镇（街道）

2.建成相如、锦屏、利溪、石孔、罗家、金甲、金溪、新园、龙蚕、平头10个乡镇（街道）标准化医保服务窗口。

县医保局、县行政审批局、相关乡镇（街道）

3.争创县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、徐家中心卫生院4个省市定点医疗机构标准化服务站点，建成河舒、兴旺、杨家、金甲4个乡镇卫生院标准化服务站点。

县医保局、县卫健局、相关乡镇

2.拓展“网格员”服务管理

4.将全县所有网格员纳入“网格员”服务平台，健全医保“网格员”服务网络。专职网格员每年采集上报网格内医保工作有效信息不少于5条，兼职网格员不少于2条。各乡镇（街道）年度办件数不少于5条。

县委政法委、县医保局、各乡镇（街道）

3.推进医保政务服务规范化建设

5.认真按照《国家医疗保障经办政务服务事项操作规范》、南充市医保局《关于认真落实医保服务二十项便民措施的通知》和“四最”“六统一”要求，以全国清单作为医疗保障政务服务事项的底线任务，进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，取消不必要的环节和手续，实施“流程再造”。切实解决群众医保经办事项申请材料繁、手续难等问题。

县医保局、县行政审批局、各乡镇（街道）

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程

二、温馨暖心服务医保工程

4.夯实“医保社区顾问”服务制度

6.建立业务骨干服务乡镇包干联系制度。选聘好“医保社区顾问”，按每个乡镇（街道）落实1名进行配备，由医保系统干部兼任。

县医保局、各乡镇（街道）

7.建立医保干部服务居住小区制度。在有条件的居住小区张贴“医保社区顾问”服务牌，明确小区服务人员、公示联系电话，为群众提供“点对点”服务，及时解决基层群众急难愁盼事项，提高参保群众幸福指数。

县医保局、相关乡镇（街道）

5.开展暖心上门服务

8.开展“暖心医保”服务品牌创建活动。围绕老弱病残参保群体，通过医保工作人员、网格员、家庭医生等开展上门服务活动，有效解决老弱病残医保服务难题。

县医保局、县卫健局、各乡镇（街道）

三、智慧绿色服务医保工程

6.持续拓展服务渠道

9.坚持传统服务方式与智能化服务相结合，拓展“窗口、网络、电话、移动终端”4种服务渠道到乡镇（街道）、村（社区），提供“现场办、网上办、掌上办、视频办”四位一体办事渠道，实现医疗保障政务服务事项全程网办率达85%以上，窗口可办率达100%，打造便捷医保。

县医保局、县行政审批局、各乡镇（街道）

7.深入推进“智慧医保”服务

10.全面优化“一网通办”平台运行。以“两结合三赋能”为主线，创新“互联网+医保”服务形式，持续加大“医保码、四川医保APP、四川医保公共服务小程序、蓬安医保微信公众号”网上业务办理宣传推广力度，让更多群众运用网上办理途径。

县医保局、县行政审批局

8.推进医保移动支付平台建设

11.进一步夯实医保码全流程应用。二、三级医疗机构医保码全流程应用率98%以上，已上线医保移动支付的定点医药机构移动支付占比达到20%以上，医保码结算占比达60%以上。

县医保局、县卫健局

12.有序推进电子处方流转。实现三级、二级医疗机构电子处方流转接入率分别达到70%、40%；定点药店接入率达到10%。

县医保局、县卫健局

13.积极支持医保刷脸终端推广使用，确保基层卫生机构具备通过医保码办理就医群众各项医保业务的使用环境。

县医保局、县卫健局

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四、异地便捷服务医保工程

9.优化异地就医医保服务

14.进一步精简备案手续，扩充备案渠道，推行网上备案、手机微信备案、电话备案等措施，实现在2个工作日内完成网上备案申请审核。

县医保局、各乡镇（街道）

10.提升异地就医联网结算率

15.住院医疗费用跨省直接结算率提高到80%以上。住院医疗费用省内异地直接结算率提高到95%以上。

县医保局、县卫健局

五、乡村便民服务医保工程

11.村卫生室纳入医保定点

16.将符合条件的村卫生室纳入医保定点。对定点的村卫生室的安装医保联网系统，开展业务培训，实现定点村卫室医保结算业务。全年全县不少于5家。

县医保局、县财政局、县卫健局

12.在村卫生室落地门诊用药保障制度

17.完善村卫生室门诊用药保障制度并组织实施。及时掌握基层定点医疗机构“两病”用药需求信息，加大社区服务卫生服务中心、村卫生室“两病”用药品种供应力度，减轻基层患者购药负担。

县医保局、县卫健局

四

项

规

范

提

升

行

动

六、先进示范提档行动

13.落实医疗保障服务“高效办成一件事”

18.全面梳理医疗保障领域的服务事项清单、优化服务流程、丰富服务内容、创新经办模式、打通堵点、集成“办成一件事”，提升服务水平。对新生儿“出生一件事”，职工退休“退休一件事”联办，企业破产信息核查一件事联办，医疗救助对象资助参保免申即享，“生育津贴审核支付”10个工作日内办结，线上办理“职工医保个人账户家庭共济”，提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度等查询服务，门诊慢特病跨省费用直接结算病种扩围，及时与定点医疗机构结算合规费用9个重点事项，实现“医保一件事”就近办、线下一窗办、线上一网办，推进医疗保障服务“高效办成一件事、一类事”走深走实。

县医保局、县卫健局、县行政审批局、各乡镇（街道）

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动

七、基金监管提质行动

14.打击欺诈骗保

19.开展打击欺诈骗保专项整治。推动辖区各部门联动监管机制，开展联合执法检查，实施医保基金交叉检查和异地就医协查，实现信息共享、线索互通。

县医保局、县委政法委、县人民法院、县人民检察院、县公安局、县发改局、县司法局、县财政局、县卫健局、县审计局、县市场监管局、县税务局

八、行风建设提能行动

15.经办管理服务评价

20.常态化开展群众满意度评价。严格以《四川省医保经办规范化建设评价指标体系》（2024版）为标尺，加强规范管理，开展群众满意度评价。2024年底全县医保系统群众满意度评价达95%以上。

县医保局、各乡镇（街道）

九、宣传培训提效行动

16.普及“医保大讲堂”

21.组织专家、学者、业务骨干进行医保业务系列专题培训，提升医保管理经办队伍能力水平。在医保系统、定点医疗机构、参保单位培养一批对医保政策“一口清”“问不倒”的“医保通”宣传队伍。

县医保局、县卫健局、各乡镇（街道）

17.强化政策宣传

22.全面推动医保政策进社区、进乡村、进企业、进医院、进机关，充分利用新媒体宣传矩阵，开展医保政策宣传。

县医保局、参保单位

建立服务中心三项机制

十、健全服务产业兴市战略机制

18.做实医保驿站

23.在工业园区和龙头企业持续推行“医保驿站”，将参保信息查询、登记、缴费、变更等高频医保业务经办权限下沉到各个“医保驿站”。全年在工业园区内企业建“医保驿站”2个。

县医保局、工业园区

19.深化“企业需要、医保报到”活动

24.选聘医保助企专员与辖区内重点企业结成对子，进驻企业现场办公，负责接待处理相关企业咨询和反映的问题，汇总形成问题台账，统一研究解决。每季度不少于一次到重点企业开展支持活动

县医保局、工业园区

建立服务中心三项机制

十一、健全服务医疗中心建设机制

20.支持定点医疗机构高质量发展

25.加大对高等级医疗机构的支持力度，支持新项目新技术及时落地，及时动态调整医疗服务项目价格；积极支持特色专科、医养机构、中医专科发展，及时将符合条件的医疗机构纳入医保定点协议管理。完善医保基金预付管理机制，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力。

县医保局、县卫健局

十二、健全服务三医协调治理机制

21.推动“三医”协同治理

26.加强医保、医疗、医药“三医”协同，充分发挥医保基金的撬动作用，深化支付方式改革，加快医疗服务价格改革，持续扩大药械集采覆盖面，落实药械集采结余留用资金，统筹增强医保正向管控和激励作用，推动医疗服务规范化、高质量发展，努力实现群众得实惠、医院得发展、基金得安全。

县医保局、县卫健局

27.积极支持紧密型县域医共体改革。充分发挥医保支付方式在医疗资源配置中的杠杆作用，引导医疗服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，实行“一个总额+DIP付费”管理。积极落实分级诊疗，完善医保差别化支付政策，引导群众科学理性就医。落实慢性病门诊医保支付政策，实施慢性病、精神疾病等长期住院及医养结合按床日付费，促进急慢分治。建立健全患者用药长期处方制度，保障下转常见病、慢性病及康复期患者用药需求。

县医保局、县卫健局